L’OPTAM / DPTM remplace le CAS (Contrat d’accès aux soins ?
La convention médicale régit les relations entre les médecins libéraux conventionnés et l’Assurance Maladie.
Elle est négociée entre :
- L’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
- L’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire
- Les syndicats représentatifs des médecins libéraux
Elle poursuit un quadruple objectif :
- Favoriser l’accès aux soins (accès géographique, accès financier)
- Optimiser la qualité des soins (prise en charge des patients, coordination des intervenants)
- Conforter, valoriser et moderniser la médecine libérale (rémunération et conditions d’exercices des médecins libéraux)
- Maîtriser les dépenses de santé (réduction du reste à charge pour les patients, maitrise des déficits de l’Assurance maladie)
1.1 CAS
Le Contrat d’accès aux soins (CAS) s’applique depuis le 1er décembre 2013. La convention médicale prévoit de le supprimer en date du 31 décembre 2016.
Son objectif est de favoriser l’accès aux soins des assurés en incitant les professionnels de santé à la modération tarifaire. Par ailleurs les dispositions du contrat responsable favorisent le remboursement, aux assurés par leur complémentaire santé responsable, des dépassements d’honoraires pratiqués par des médecins signataires.
Sont éligibles au CAS :
- Les médecins conventionnés secteur 2
- Les médecins conventionnés secteur 1 disposant des titres permettant l’accès au secteur 2
- Les médecins conventionnés secteur 1 disposant d’un droit permanent à dépassement d’honoraires
Les médecins signataires du CAS s’engagent à :
- Ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassement d’honoraires
- Réduire / stabiliser leur taux de dépassement
- Développer / stabiliser leur part d’activité à tarif opposable
En contrepartie les signataires du CAS bénéficient:
- D’une prise en charge de leurs cotisations sociales sur leur part d’activité réalisée à tarif opposable
- De modes de rémunération réservés au secteur 1 (forfait médecin traitant, forfait suivi personnes âgées, etc…)
- De tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur 1
A l’heure du bilan le CAS n’a pas atteint les objectifs escomptés. En termes d’adhésion son « succès » est variable selon les spécialités et les secteurs géographiques. Par exemple :
- 10% de signataires parmi les généralistes et spécialistes à honoraires libres à Paris
- 78% de signataires parmi les généralistes et spécialistes à honoraires libres dans l’Ariège
- 1% de signataires parmi les ophtalmologistes dans le Bas-Rhin
- 43% de signataires parmi les ophtalmologistes dans l’Aisne
De manière générale le taux d’adhésion est particulièrement faible en dermatologie, gynécologie. Les derniers chiffres annoncent un taux global d’adhésion de 25 % à mi 2016 (source les Echos).
Prenons un exemple pour bien mesurer l’enjeu du remboursement des mutuelles dans un contexte “Non C.A.S.” : une opération du ligament croisé avec des frais moyens estimés (entre le chirurgien, l’anesthésiste, le radiologue et la chambre) à un montant de 3675 €. Le remboursement d’une mutuelle “responsable” pour l’ensemble de ces frais, dans un contexte “hors CAS” sera limité à 200 % BR, soit un remboursement de 1849 € (dont 554 € de Sécurité sociale). Le reste à charge dans cet exemple est de 1826 €, beaucoup plus important que sur des frais d’optique ou en médecine courante, eu égard au coût des soins à l’hopital. La seule solution pour éviter cet ecueil actuellement est de compléter cette couverture lorsque cela est techniquement et financièrement possible, avec une option “non responsable” qui va permettre d’aller au delà de ce qu’impose la loi, en prenant à sa charge la conséquence financière et fiscale de ce que cela représente.
1.2 OPTAM
L’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maitrisée) entrera en vigueur au 1er janvier 2017. Elle vise à remplacer le Contrat d’Accès aux Soins en apportant un cadre conventionnel plus lisible et attractif pour les professionnels de santé. Le but est d’améliorer les résultats du CAS, d’amplifier la dynamique conventionnelle en visant une adhésion massive des praticiens. Les critères d’éligibilité sont les mêmes que pour le CAS.
L’OPTAM, inscrit ses objectifs dans la lignée du CAS :
- Développer l’activité à tarif opposable
- Limiter le niveau des dépassements d’honoraires
- Améliorer le niveau de remboursement de l’Assurance Maladie
- Réduire le reste à charge des assurés
Comme pour le CAS les médecins signataires de l’OPTAM s’engagent à :
- Ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassement d’honoraires
- Réduire / stabiliser leur taux de dépassement*
- Développer / stabiliser leur part d’activité à tarif opposable*
En contrepartie les signataires de l’OPTAM bénéficient:
- De modes de rémunération réservés au secteur 1 (forfait médecin traitant, forfait suivi personnes âgées, etc…)
- De tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur 1
- D’une rémunération supplémentaire en fonction du respect des engagements conventionnels. Plus le praticien s’approche des objectifs mieux il est rémunéré. Plus le praticien s’éloigne des objectifs moins il est rémunéré.
NB : contrairement au CAS l’OPTAM ne prévoit pas la prise en charge des cotisations sociales sur la part d’activité réalisée à tarif opposable.
- Le calcul du taux de dépassement et de la part d’activité à tarif opposable est réalisé au regard de l’activité sur les 3 années civiles précédant la date adhésion à l’OPTAM.
1.3 OPTAM CO
L’OPTAM CO (Option Pratique Tarifaire Maitrisée Chirurgie Obstétrique) entrera en vigueur au 1er janvier 2017.
C’est une option spécifique ouverte aux médecins exerçant en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique ayant au moins réalisés 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique durant l’année précédant leur demande de conventionnement. Les critères d’éligibilité supplémentaires sont les mêmes que pour le CAS et l’OPTAM.
Les engagements des signataires OPTAM CO sont les mêmes que pour l’OPTAM.
Les signataires OPTAM CO bénéficient des mêmes mesures que les signataires OPTAM mais également d’une hausse de la majoration forfaits modulables plus communément appelée « modificateur K ». Ce dernier s’applique à des actes de chirurgie et d’accouchement listés par le code de la Sécurité Sociale. Le modificateur K est porté à 20% (contre 11,5%) pour les signataires OPTAM CO.
L’OPTAM CO vient spécifiquement compenser les écueils du CAS concernant les chirurgiens et les obstétriciens. Ces praticiens sont peu nombreux à avoir adhéré au CAS et peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires importants.
L’OPTAM CO vise à renforcer le remboursement de l’Assurance Maladie et à modérer les dépassements d’honoraires concernant des spécialités plus particulièrement coûteuses.
2.1 Les actes
- La consultation chez le généraliste passera en global de 23 à 25 euros au 1er mai 2017 grâce à une nouvelle majoration de 2€ s’ajoutant à la valeur de la consultation.
- La consultation des enfants jusqu’à 6 ans chez le généraliste augmente à 30 euros au 1er mai 2017.
- La consultation coordonnée d’un spécialiste (après que le patient ait été adressé par son médecin traitant) passera de 28 à 30 euros au 1er juillet 2017.
- La consultation chez le psychiatre, neuropsychiatre, neurologue passera à 39 euros au 1er juillet 2017.
- L’avis ponctuel de consultant, donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant, passera de 46 à 48 euros en octobre 2017, puis à 50 euros en juin 2018.
- Création au 1er novembre 2017 d’une consultation en lien avec une pathologie complexe (sclérose en plaque, épilepsie par exemple) à hauteur de 46 euros.
- Création au 1er novembre 2017 d’une consultation en lien avec une pathologie très complexe (cancer, maladie neurodégénérative par exemple) à hauteur de 60 euros.
2.2 Les forfaits annexes
- Au 1er janvier 2017 une aide de 50 000 euros est prévue pour les médecins s’installant dans les zones en tension (déserts médicaux) s’ils s’engagent à remplir les conditions suivantes :
o S’installer dans les zones en insuffisance d’offre de soins (définies par le code de la santé publique) et à y rester au moins cinq ans
o Exercer en secteur 1 ou en secteur 2 avec CAS ou OPTAM
o Exercer en groupe formé entre médecins ou groupe pluri professionnel
Le montant peut être majoré de 2 500 euros s’il s’est engagé à réaliser une partie de son activité libérale au sein d’un hôpital de proximité.
Cette aide est versée pour 50% à la signature du contrat et 50 % un an après.
- Au 1er janvier 2017 un forfait structure permettra aux médecins d’investir sur des outils informatiques facilitant le suivi des patients et les échanges entre professionnels de santé. Ce forfait pourra progressivement atteindre 4 620 euros par an et par médecin en 2019. Son financement sera revu en 2017 et si aujourd’hui les organismes complémentaires ne participent pas, cela pourrait être alors rediscuté.
- Au 1er janvier 2018, les généralistes qui organiseront pour leur patient un rendez-vous en urgence (dans les 48 heures) chez un spécialiste factureront une Majoration Traitant Urgence de 5 euros. Le spécialiste facturera une Majoration Correspondant Urgence de 15 euros.
- Au 1er janvier 2018 création d’un forfait patientèle pour les médecins traitants. Son montant sera fonction des caractéristiques de la patientèle du médecin (âge, pathologies, précarité). Ce forfait pourrait atteindre15 000 euros en moyenne par médecin.
Les complémentaires santé financeront ce forfait qui résultera de la fusion des rémunérations forfaitaires liées à la prise en charge des patients en affection de longue durée (ALD), de la majoration pour personnes âgées (MPA) et du forfait médecin traitant (FMT).
Les organismes complémentaires devront en outre informer chaque adhérent des sommes qu’ils auront directement versées à chaque médecin au titre de ce financement.
La participation des organismes complémentaires au financement du forfait patientèle devrait être portée à 150 millions d’euros pour 2017, 250 millions d’euros pour 2018 et 300 millions d’euros pour 2019. (Serait inscrit dans les LFSS à venir).
Nous restons à votre disposition bien entendu et en soutien si nécessaire.
* Article publié par notre partenaire Harmonie Mutuelle
